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RESERVA OVÁRICA

RESERVA OVÁRICA

Respuestas a las preguntas más frecuentes sobre la reserva ovárica y pruebas para su evaluación.
Al nacimiento, una mujer posee en sus ovarios el máximo número de ovocitos que tendrá, los cuales irán disminuyendo a lo largo de su vida fértil, pasando desde  aproximadamente 1 millón al momento de nacer hasta unos mil ovocitos en el momento de la menopausia. La reserva ovárica hace referencia al número de ovocitos presentes en los ovarios, que se modifica por distintos factores ambientales, genéticos y con la edad.
Las pruebas disponibles hoy en día para medir la reserva ovárica han demostrado predecir la respuesta de los ovarios a la estimulación con gonadotropinas (por lo que podrían estimar los resultados de una fecundación in vitro (FIV) en menor grado), pero no se ha demostrado que predigan la fertilidad natural de una mujer. Es por esto que las pruebas de reserva ovárica proporcionan una visión parcial del potencial reproductivo.
Las pruebas de reserva ovárica tampoco reflejan la disminución de la calidad de los ovocitos por la edad, particularmente después de los 35 años. Como tal, la edad femenina es el principal factor de la fertilidad, independientemente del número de ovocitos. Una mujer con pruebas anormales de reserva ovárica puede beneficiarse de la derivación a un especialista en Reproducción para recibir asesoramiento que integre sus resultados, edad e historial médico, con la advertencia de que los resultados anormales no necesariamente significan que necesitará de técnicas de reproducción asistida (TRA) para conseguir un embarazo.
 
1. ¿Qué pruebas forman parte de una evaluación de la reserva ovárica? ¿Cuál es su utilidad?
 
FSH y estradiol.
 
La hormona folículo-estimulante (FSH) y el estradiol se deben revisar juntos en la fase folicular temprana (días 2 a 4 del ciclo). Los niveles elevados de una o ambas hormonas sugieren una reserva ovárica disminuida; un nivel de FSH superior a 10 mIU/ml y/o un nivel de estradiol superior a 80 pg/ml representan resultados anormales (TABLA 1). Debido a que la FSH demuestra una variabilidad entre ciclos significativa, se debe confirmar un solo resultado anormal en un ciclo posterior.
Aunque el nivel basal de FSH no refleja la calidad del óvulo ni predice la fertilidad natural, un nivel elevado de FSH sí que puede predecir una respuesta ovárica deficiente (42 años) y una mayor tasa de aborto espontáneo, lo que refleja la correlación positiva de la alteración genética de ovocitos y la edad.
Además de la alta variabilidad a lo largo del ciclo menstrual, los niveles de FSH también pueden modificarse en otras situaciones: prolactinoma (u otras causas de hiperprolactinemia), otras masas intracraneales, radioterapia craneal previa, uso de medicamentos basados en hormonas, situaciones que producen una reserva de energía inadecuada (como resultado de la anorexia nerviosa, que resulta en una supresión hipotalámica). Estas circunstancias pueden dar lugar a niveles bajos o inadecuadamente normales de FSH que no reflejan la función ovárica.
 
Recuento de folículos antrales.
 
El recuento de folículos antrales (RFA) se define como el número total de folículos que miden de 2 a 10 mm, en ambos ovarios, en la fase folicular temprana (días 2 a 4 del ciclo). Cuando el RFA es menor de 6 a 10, está relacionado con una disminución de la reserva ovárica (TABLA 1). El RFA no predice la fertilidad natural sino que, más bien, refleja la respuesta ovárica durante la FIV. Se ha demostrado que el RFA disminuye un 5% al año al aumentar la edad de las mujeres con o sin infertilidad.
Estudios demuestran la variabilidad inter e intraobservador para determinar el número de folículos antrales. En especialistas experimentados, el RFA es una prueba fiable de la reserva ovárica. La visualización de los folículos antrales puede verse comprometida en pacientes obesos. Por el contrario, el RFA a veces también sobreestima la reserva ovárica, ya que los folículos atrésicos podrían incluirse en el recuento. Por último, el RFA se reduce en los pacientes que toman un medicamento basado en hormonas pero se recupera con el cese del medicamento. Idealmente, una mujer debe suspender todos los medicamentos basados en hormonas durante 2 o 3 meses (≥2 o 3 ciclos espontáneos) antes de medir el RFA.
 
Hormona antimulleriana.
 
Producida por los folículos preantrales y antrales tempranos del ovario, la hormona antimülleriana (AMH) es un marcador directo y cuantitativo de la reserva ovárica. La AMH es detectable al nacer; el nivel aumenta lentamente hasta la pubertad, alcanzando un máximo a los 16 años de edad aproximadamente, luego permanece relativamente estable hasta los 25 años, después de lo cual la AMH y la edad se correlacionan inversamente, lo que refleja la atresia de ovocitos en curso. Los niveles disminuyen aproximadamente un 5% al año a medida que aumenta la edad.
Un nivel bajo de AMH (0.2-1.0 ng/mL) predice de forma orientativa una muy baja reserva ovaría, entre (1.0-3.0 ng/mL) una respuesta ovarica normal, y si mayor de 3.5 ng/mL una alta reserva ovárica y un elevado riesgo de Hiperestimulación Ovarica en paciente sometridos a ciclos de Fecundación In Vitro.
A diferencia de la FSH y el RFA, la AMH generalmente se considera un marcador válido de reserva ovárica a lo largo del ciclo menstrual. Los niveles de AMH son significativamente más bajos en las pacientes embarazadas o que toman medicamentos basados en hormonas: la anticoncepción hormonal reduce el nivel de AMH en un 30% a 50%. Idealmente, los pacientes deben suspender todos los medicamentos basados en hormonas durante 2 o 3 meses (≥2 o 3 ciclos espontáneos) antes de la prueba de reserva ovárica.
 
2. ¿Quién debería realizarse pruebas de reserva ovárica?
 
Los criterios clínicos y las indicaciones específicas para realizar pruebas de reserva ovárica se resumen en la TABLA 2. Estas pruebas no están indicadas en mujeres que planean intentar un embarazo pero que no tienen factores de riesgo de disminución de la reserva ovárica. Tampoco predicen el éxito de conseguir un embarazo; la edad es el factor más adecuado para predecir el embarazo y el riesgo de aborto espontáneo. 
 
3. ¿Podemos tranquilizar a nuestros pacientes sobre su potencial reproductivo utilizando estas pruebas?
 
Los hallazgos normales en las pruebas de reserva ovárica sugieren que una mujer podría tener un número normal de ovocitos en sus ovarios (acorde a su edad). Pero los resultados normales de las pruebas no significa en todos los casos que no haya ninguna dificultad en conseguir un embarazo, y viceversa.
La prueba de reserva ovárica refleja sólo el número de ovocitos, no su calidad, que está determinada principalmente por la edad materna. Pruebas genéticas de embriones conseguidos por FIV muestran que el porcentaje de embriones que son aneuploides (generalmente resultantes de óvulos anormales) aumenta a mayor edad materna, comenzando a los 35 años. La tasa creciente de aneuploidía de ovocitos también se refleja en la tasa creciente de pérdida de embarazos con el aumento de la edad materna: de 11% en mujeres menores de 34 años a más de 36% en mujeres mayores de 42 años. Además, las pruebas de reserva ovárica no reflejan otras barreras genéticas potenciales para la reproducción, como una translocación cromosómica que puede resultar en la pérdida recurrente del embarazo. La obstrucción de las trompas de Falopio y los problemas uterinos, como los miomas o los tabiques, y las causas masculinas tampoco se reflejan en las pruebas de reserva ovárica.
 
4. Estoy planificando un embarazo y tengo resultados anormales en las pruebas de reserva ovárica. ¿Necesitaré una TRA?
 
No necesariamente. La consulta con un especialista en Reproducción para analizar los matices de los resultados anormales de las pruebas y las opciones de manejo es ideal pero, esencialmente, como lo establece la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, "la evidencia de baja reserva ovárica no necesariamente equivale a la incapacidad de concebir" y "no hay pruebas suficientes para recomendar que cualquier prueba de reserva ovárica ahora disponible se use como único criterio para el uso de TRA".
Una vez aconsejados, los pacientes pueden optar por un tratamiento más agresivo, pero no necesariamente lo necesitan. La edad debe figurar de manera significativa en las decisiones de tratamiento, ya que la calidad de los ovocitos, independientemente de su número, comienza a disminuir a los 35 años, con un riesgo cada vez mayor asociado de infertilidad y aborto espontáneo.
 
5. No estoy preparada para estar embarazada. Si mis resultados son anormales, ¿debería congelar ovocitos?
 
Para los pacientes que podrían estar interesados en buscar preservación de la fertilidad, siempre es preferible consultar a un especialista en Reproducción para analizar los riesgos y beneficios de la criopreservación de ovocitos o embriones. Ante todo, siempre es mejor someterse a preservación de la fertilidad en edades más jóvenes. 
 
6. ¿Pueden estas pruebas predecir la menopausia?
 
La menopausia es un diagnóstico clínico, definido como 12 meses sin menstruación (sin uso de hormonas u otras causas de amenorrea). En tales mujeres, los niveles de FSH son elevados, pero las pruebas bioquímicas no son parte del diagnóstico de menopausia. En la perimenopausia, los niveles de FSH son muy variables y poco confiables para predecir el tiempo hasta la menopausia establecida.
Se ha demostrado que la AMH se correlaciona con el tiempo hasta la menopausia: una vez que el nivel de AMH se vuelve indetectable, la menopausia se produce en una media de 6 años. Sin embargo, los pacientes no suelen realizar mediciones seriadas de AMH, por lo que generalmente no se sabe desde cuándo los niveles de AMH son indetectables. Por lo tanto, la AMH no es una prueba útil para predecir el tiempo hasta la menopausia.
La insuficiencia ovárica prematura (pérdida de la función ovárica en mujeres menores de 40 años) debe considerarse en mujeres con amenorrea secundaria de 4 meses o más. El diagnóstico requiere una evaluación de laboratorio confirmatoria, y los hallazgos incluyen un nivel de FSH superior a 25 mIU/mL en 2 pruebas realizadas con al menos 1 mes de diferencia.
 
Pruebas de reserva ovárica: una visión parcial del potencial reproductivo.
 
Las respuestas que proporcionamos resaltan varios conceptos y conclusiones clave que deben guiar la práctica clínica y las decisiones tomadas por los pacientes:
- Las pruebas de reserva ovárica sirven mejor para predecir la respuesta ovárica durante la FIV; en una medida mucho menor, podrían predecir los resultados de los nacimientos a partir de la FIV. Sin embargo, estas pruebas no han demostrado predecir el embarazo espontáneo.
- Las pruebas de reserva ovárica deben tener una indicación concreta, con asesoramiento previo con respecto a sus limitaciones.
- Los resultados anormales de las pruebas de reserva ovárica no implican conseguir gestación sólo con TRA; sin embargo, pueden condicionar a un paciente a buscar un embarazo a corto plazo.
- Se debe informar a los pacientes que, independientemente de los resultados de las pruebas de reserva ovárica, intentar embarazo o realizar una preservación de la fertilidad a una edad más temprana (en particular, a menos de 35 años) se asocia con mejores resultados.
 
 
TABLA 1. Tests de reserva ovárica

Test                                         Cuándo medir                                                                                                     Valores anormales     
 
AMH                   Cualquier momento del ciclo (no en embarazo o toma de medicación hormonal)                     > 3.5 ng/mL


 RFA                                     Días 2-4 del ciclo                                                                                                                <6-10


Estradiol                    Días 2-4 del ciclo junto con la FSH                                                                                          >80 pg/mL


FSH                         Días 2-4 del ciclo junto con el estradiol                                                                                        >10 mlu/mL
 
  

TABLA 2. Indicaciones para realizar pruebas de reserva ovárica

Criterios clínicos                                                                                                          Especificaciones                                                   

Alto riesgo de disminución de                                                        Quimioterapia o radioterapia pélvica previos
reserva ovárica por iatrogenia                                           Ooforectomía, quistectomía ovárica o  cirugía pélvica extensa previos                                                  
                                                                                                                                               Fumadoras   


Previo a TRA                                                                                                                 Protocolos de TRA



Situaciones médicas que                                                                                      Enfermedades autoinmunes
disminuyan la reserva ovárica                                                                               Mutación BRCA1 y BRCA2
                                                                                                                                            Anemia de Fanconi                                                                                           
                                                                                                                                             Premutación X Frágil
                                                                                                                                               Galactosemia
                                                                                                                                            Endometriosis severa
                                                                                                                                             Síndrome de Turner


Infertilidad                                                                                                      Mujeres 12 meses sin embarazo
                                                                                                                           Mujeres ≥35 años: >6 meses sin embarazo
                                                                                                                                            Mujeres ≥40 años


  
Oligo – anovulación                                                                                                Síndrome de ovario poliquístico
                                                                                                                                     Insuficiencia ovárica prematura



Interés en preservar fertilidad                                                                    Previo a tratamiento con quimioterapia o radioterapia
                                                                                                         Previo a cirugía ovárica u otra cirugía pélvica con riesgo sobre el ovario
                                                                                                                                       No embarazo a corto plazo




Información Obtenida de: How ovarian reserve testing can (and cannot) address your patients’ fertility concerns. OBG Manag 2018 November;30(11):46-50,55-56.